（別紙様式２）

委　　任　　状

私は都合により　　　　　　　　　　　（使用印鑑　　　　㊞ ）を

代理人と定め下記の入札に関する権限を委任します。

記

　　　１　入札の目的　　県立延岡病院一般廃棄物収集運搬業務委託

　　　２　入札の場所　　延岡市新小路２丁目１番地１０（県立延岡病院）

　　　　令和　　年　　月　　日

住　所

名　称

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　代表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　者印

県立延岡病院
　　　　　院　長　　　山口　哲朗　　殿

	
	代理人の職名又は本人との関係